• Rejet de greffe/transplantation : Bien qu’il ne fonctionne pas très bien, le système immunitaire de votre enfant pourrait remarquer que les nouvelles cellules souches sont différentes et les tuer.
• Échec de la greffe des nouvelles cellules souches : Les nouvelles cellules souches ne trouveront pas de place dans la moelle de votre enfant et ne produiront donc pas les différents types de cellules immunitaires.
• Succès partiel de la greffe des nouvelles cellules souches : Les nouvelles cellules souches peuvent se greffer et commencer à produire des lymphocytes T avec l’aide du thymus, sans pour autant parveir à se greffer dans les os, où les lymphocytes B sont produits. Dans ce cas, votre enfant peut avoir besoin d’un traitement de substitution par immunoglobulines (IG) à vie (c’est-à-dire des injections fréquentes de plasma contenant des anticorps pour aider à combattre les infections), d’antibiotiques ou d’un autre traitement continu pour aider le système immunitaire.

Médicaments qui ciblent les cellules souches

Ce type de conditionnement fait recours aux agents chimiothérapeutiques pour réduire le nombre de cellules souches dans la moelle osseuse de votre enfant. Ce processus est également appelé « myélosuppression » par les médecins. Bien que cela semble être dangereux, l’objectif est de faire de la place dans la moelle osseuse de votre enfant pour que les nouvelles cellules souches puissent s’y greffer. Il existe plusieurs intensités de conditionnement myélosuppresseur qui peuvent être utilisées avant la greffe. Elles utilisent les mêmes médicaments. La différence réside dans la dose de médicaments et le nombre de médicaments utilisés. Les trois catégories de conditionnement myélosuppresseur sont les suivantes :

• Le conditionnement myéloablatif (CMA) : Ce type de conditionnement utilise une dose plus élevée d’agents chimiothérapeutiques dans l’optique de se débarrasser complètement des cellules souches de votre enfant. Un conditionnement myéloablatif réussi laisse beaucoup d’espace vide dans la moelle osseuse de votre enfant pour que les nouvelles cellules souches se posent et commencent à fonctionner. En général, le CMA a les meilleures chances de remplacer complètement la moelle osseuse par de nouvelles cellules souches, afin d’obtenir un système immunitaire pleinement opérationnel, capable de combattre les infections. Toutefois, cette approche ne fonctionne pas toujours chez tous les patients et s’accompagne d’effets secondaires plus graves et de risques plus élevés.
• Conditionnement à intensité réduite (CIR) : Ce type de conditionnement utilise des doses plus faibles d’agents chimiothérapeutiques pour remplacer complètement les cellules souches de votre enfant, mais avec une toxicité moindre. Un CIR réussi laisse suffisamment d’espace vide pour que les cellules souches du donneur se posent et commencent à fonctionner. Le recours au CIR entraîne des effets secondaires moins graves et des risques moins élevés. Toutefois, étant donné que le CIR utilise des doses plus faibles, le risque que le remplacement des cellules souches de votre enfant soit incomplet est plus élevé qu’avec le CMA. En d’autres termes, le système immunitaire de votre enfant pourrait ne pas être entièrement fonctionnel après la greffe. Par exemple, votre enfant peut encore nécessiter un traitement par IG à vie.
• Conditionnement à faible dose : Ce type de conditionnement utilise de très faibles doses d’agents chimiothérapeutiques et est plus couramment utilisé en thérapie génique.

Médicaments qui ciblent les cellules immunitaires

Ce type de conditionnement fait recours aux médicaments pour réduire le nombre de lymphocytes T et B dans le système immunitaire de votre enfant. Ce processus est également appelé « immunosuppression » par les médecins. Bien que cela semble être dangereux, l’objectif est de protéger les nouvelles cellules souches contre les attaques des cellules immunitaires de votre enfant. Il existe deux catégories de médicaments immunosuppresseurs :

• Les médicaments à base d’anticorps : Ils utilisent des anticorps pour cibler les cellules immunitaires de l’enfant afin de diminuer le risque de rejet du greffon.  Il s’agit par exemple de l’alemtuzumab (CAMPATH), de la globuline antithymocytaire (ATG).
• Les agents chimiothérapeutiques : Ils sont utilisés pour tuer les cellules immunitaires, mais pas les cellules souches. Il s’agit par exemple de la cyclophosphamide et de la fludarabine. 

Effets secondaires à court terme

Vous trouverez ci-dessous quelques effets secondaires éventuels à court terme du conditionnement. Les effets secondaires à court terme sont temporaires et disparaissent une fois que le traitement commence à fonctionner.  Ils peuvent être légers ou graves.

• La chimiothérapie et/ou les autres médicaments utilisés pour le conditionnement peuvent affecter la bouche, la gorge et les intestins de votre enfant.
  • Un enfant pourrait avoir des plaies dans ces zones, ce qui peut entraîner douleurs, bave, nausées, vomissements ou diarrhée.
  • Votre enfant peut avoir plus de mal à manger à cause des plaies buccales, ce qui peut entraîner la nécessité d’une alimentation par sonde.
• Le conditionnement réduira le nombre de toutes les cellules sanguines de votre enfant pendant plusieurs semaines. Cela inclut les cellules immunitaires, les globules rouges et les cellules de coagulation du sang (plaquettes).
  • Lorsque votre enfant a un nombre réduit de cellules immunitaires, il présente un risque accru d’infection.
  • S’il a moins de globules rouges, il peut être exposé aux problèmes de coagulation du sang ou devenir anémique, c’est-à-dire se sentir fatigué et faible.
• Les organes vitaux de votre enfant, tels que le cerveau, les poumons, les reins et le foie, peuvent être endommagés. Parfois, ces complications peuvent être traitées par des médicaments.

Effets secondaires à long terme

Les effets secondaires à long terme peuvent survenir des mois ou des années après le conditionnement. Par ailleurs, certains effets secondaires à court terme peuvent devenir chroniques et durer longtemps. L’une de ces complications est peu fréquente, mais les parents doivent savoir qu’elles surviennent parfois.  

• Les problèmes chroniques proviennent d’atteintes aux organes vitaux de votre enfant, tels que le cerveau, les poumons, les reins et le foie. Parfois, ces complications peuvent être traitées par des médicaments.
• Suppression de la croissance osseuse, ce qui peut entraîner une taille réduite à l’âge adulte ;
• Anomalies endocriniennes telles que le déficit en hormone de croissance, l’hypothyroïdie (thyroïde sous-active), le dysfonctionnement des ovaires et des testicules ;
• Fertilité réduite ;
• Risque accru de cancer ;
• Retard de développement ou problèmes d’apprentissage ;
• Problèmes de développement et malposition dentaire.
• La grande majorité des enfants atteints de DICS survivent au conditionnement et au traitement. Néanmoins, le conditionnement présente un risque de complications potentiellement mortelles.

Dans le cas d’une GCSH, les médecins mesureront le niveau de chimérisme de votre enfant afin de déterminer le bon fonctionnement de son système immunitaire. Le chimérisme est le pourcentage de cellules saines du donneur par rapport aux cellules de l’enfant. Après la greffe, le médecin mesurera le taux de chimérisme dans le sang de votre enfant afin de déterminer dans quelle mesure les cellules de votre enfant ont été remplacées par les cellules du donneur. Après la greffe, chez certains enfants, le sang et la moelle osseuse sont remplacés à 100 % par les cellules du donneur. On appelle cela le chimérisme complet du donneur. Le chimérisme mixte signifie qu’il y a un mélange de cellules de l’enfant et de cellules du donneur. En général, plus il y a de cellules du donneur dans la moelle osseuse, plus le système immunitaire de l’enfant fonctionne bien. Dans certains cas, si le chimérisme est faible, le médecin de votre enfant peut envisager une autre greffe.

Dans le cas de la thérapie génique, les médecins testent les cellules souches de votre enfant après qu’elles ont été traitées avec un vecteur pour déterminer dans quelle mesure le vecteur a été intégré dans les cellules. Ce test est appelé nombre de copies de vecteur (VCN).  Le VCN est le nombre moyen de copies de vecteur dans chaque cellule. S’il est inférieur à 1, par exemple 0,5, cela signifie qu’en moyenne, il y a 0,5 copie du vecteur par cellule. En d’autres termes, certaines cellules ont le vecteur tandis que d’autres ne l’ont pas. Par contre si le VCN est supérieur à 1, par exemple 2 ou 3, cela signifie qu’il y a, en moyenne, 2 ou 3 copies du vecteur par cellule. La plupart des études fixent un objectif quant au résultat idéal du VCN pour améliorer les symptômes de la maladie. Pour soutenir le système immunitaire de votre enfant, le VCN de votre enfant doit se rapprocher de l’objectif fixé par l’étude.

Le conditionnement peut aider à atteindre le bon degré de chimérisme ou de VCN.

La survie de votre enfant et ses chances d’avoir un système immunitaire pleinement fonctionnel, capable de combattre les infections, dépendent de nombreux facteurs liés à la situation de votre enfant, notamment : 

• L’âge de votre enfant au moment du traitement ;
• Le type de DICS dont souffre votre enfant (type génétique) ;
• Dans le cas d’une GCSH, le type de donneur compatible ;
• Le type de conditionnement qu’a reçu votre enfant, le cas échéant ;
• L’état de santé de votre enfant avant la greffe ;

Discutez avec votre médecin des résultats possibles pour votre enfant après la greffe. L’expérience et les connaissances de votre médecin peuvent lui permettre de vous donner des informations plus ciblées sur votre enfant.

En général, le conditionnement peut être recommandé lorsque :

• L’enfant a une certaine fonction immunitaire, notamment les enfants atteints de leaky SCID ou DICS atypique ;
• Le donneur n’est pas apparenté à votre enfant ;
• L’enfant présente certains types de DICS, tels que ADA ou RAG-1/RAG-2 ;

En général, le conditionnement ne peut PAS être recommandé lorsque :

• Le donneur est un frère ou une sœur entièrement compatible ;
• L’enfant souffre d’une infection active ;
• L’enfant est très jeune (moins de 2 mois) ou petit (par exemple, il est né prématurément).

Lorsqu’on n’a pas recours au conditionnement, les chances que l’enfant obtienne un système immunitaire entièrement fonctionnel sont généralement moindres. L’enfant peut nécessiter plus de traitements ou avoir plus d’infections.

Certains médecins prévoient une approche par étapes. Le médecin peut procéder à une greffe sans conditionnement à un jeune âge, sachant qu’il est probable que l’enfant ait besoin d’une deuxième greffe plus tard ou d’un traitement de substitution par IG à vie.

L’implication des parents dans la décision de recourir au conditionnement peut varier d’un parent à l’autre. En effet, tandis que certains parents veulent prendre cette décision en accord avec le médecin, d’autres souhaitent que les médecins décident du recours au conditionnement en raison de leur expertise. Un médecin peut vivement recommander le recours ou non au conditionnement en se basant sur son discernement, les directives actuelles de la recherche, la situation spécifique de l’enfant et parfois la pratique courante de l’hôpital.

Si les parents ont des doutes sur l’approche de leur médecin, ils peuvent obtenir un deuxième avis auprès d’un autre médecin. Par ailleurs, des considérations personnelles, telles que la capacité de la famille à voyager, la couverture d’assurance de l’enfant et l’urgence de la date de la GCSH, peuvent influer sur la possibilité pour les parents de demander un deuxième avis dans un autre centre de traitement. Si une famille est soumise à de telles restrictions, elle peut toujours avoir recours à un autre expert du DICS pour une consultation par téléphone ou par vidéoconférence.

Si le conditionnement EST utilisé :

• Quels effets secondaires pourraient être les plus problématiques pour mon enfant ?
• Quels sont les risques du conditionnement pour mon enfant ?
• À long terme, les avantages potentiels du conditionnement l’emportent-ils sur les risques potentiels ?
• Le conditionnement est-il la meilleure option pour mon enfant ?

Si le conditionnement n’est PAS utilisé :

• Quelle est la probabilité que la GCSH permette à mon enfant d’avoir un système immunitaire entièrement fonctionnel ?
• Quelle est la probabilité que mon enfant ait besoin d’une autre greffe plus tard dans sa vie ou d’un traitement par IG à vie ?
• Quelle est la probabilité que l’organisme de mon enfant rejette la greffe ?

N’oubliez pas : Il n’y a pas de bonne ni de mauvaise approche. Les greffes peuvent réussir avec ou sans conditionnement. De nombreux facteurs entrent en ligne de compte dans la décision de recourir ou non au conditionnement. Bien que les données existantes permettent d’établir des directives générales pour savoir quand utiliser et éviter le conditionnement, les médecins et les chercheurs ne disposent pas encore de données suffisantes pour élaborer des directives consensuelles et des normes de soins.

Certains parents gèrent les incertitudes en contactant d’autres familles ayant des patients atteints du DICS pour connaître leurs expériences en matière de traitement. Les parents rejoignent souvent des groupes de réseaux sociaux, comme SCID, Angels for Life Foundation sur Facebook, pour entrer en contact avec des familles ayant des patients atteints de DICS ou pour chercher plus d’informations. D’autres s’appuient sur la famille et les amis pour faire face aux incertitudes.

Certains parents décident de solliciter un deuxième avis sur le traitement de leur enfant en contactant plusieurs médecins. D’autres familles trouvent que le recours aux assistants sociaux les aide à répondre à leurs questions et à leurs incertitudes.

Il ne s’agit là que de quelques exemples de la façon dont les familles ayant un patient de DICS font face à l’incertitude. Vous pouvez choisir une stratégie différente mieux adaptée au cas de votre famille.

N’oubliez pas : Le conditionnement peut rendre une greffe plus réussie en augmentant les chances de remplacement complet des cellules immunitaires de votre enfant par les cellules du donneur. Toutefois, le recours au conditionnement s’accompagne d’effets secondaires et de risques potentiels graves qui lui sont propres. Ensemble, les médecins de votre enfant et vous-même devez examiner les options disponibles et décider de recourir ou non au conditionnement, en pesant les avantages et les risques.